Язвы при сифилисе

Сифилис – одно из самых известных венерических заболеваний.

В современной венерологии сифилис – вполне излечимое заболевание, не представляющее большой сложности при диагностике.

Возбудителем заболевания является бледная трепонема, хорошо сохраняющаяся во внешней среде и передающаяся при половых контактах, в быту и от матери к малышу в родах и при кормлении.

Как скоро от момента заражения появятся кожные симптомы точно предсказать невозможно.

Инкубационный период вариабельный – от семи до сорока пяти суток, так что все зависит от реактивности человека.

Сахарный диабет, ВИЧ, аутоиммунные заболевания на фоне лечения, беременность или послеродовый период сокращают инкубационный период.

У здорового молодого мужчины он может увеличиться.

Общая клиническая характеристика сифилиса

К внешним проявлениям сифилиса относят твердый шанкр, сифилитическую сыпь и, конечно, сифилитические язвы.

Через одну – восемь недель после инфицирования появляется твердый шанкр (безболезненная припухлость в области внедрения бледной трепонемы).

Спустя несколько дней шанкр переходит в состояние эрозии или сифилитической язвы.

Вторичный сифилис также характеризуется появлением язв на месте сифилитической сыпи.

Папулы (плотные фиолетово-красные или оранжевые с желтизной приподнятые над кожей, шелушатся или мокнут) начинают гноиться, переходя в пустулы.

Это болезненная припухлость с серым гнойным стержнем.

А те, сливаясь, образуют язвы при вторичном сифилисе.

Третичный сифилис сейчас встречается реже, манифестируя с появления гранулем (парные или одиночные бляшки плотной текстуры).

Затем формируются гуммы – сифилитические язвы третичного периода.

Оцениваются реакция лимфоузлов при язвах, температура и общее состояние человека.

При первичном сифилисе лимфатические узлы увеличиваются, напоминая гроздь слив с одной особенно крупной ягодой (симптом «риккора плеяда»).

Сперва отмечают увеличение соседних лимфоузлов, потом развивается полиаденит. 

Встречаются и лимфангиты – красные полосы от шанкра к лимфоузлам, свидетельство воспаления лимфатических сосудов.

Температура повышается, может быть «разбитость», утомляемость как при простуде.

Вторичный сифилис сопровождается воспалениями внутренних органов: гастрит, менингит, ангина, артрит; при этом температура повышается, общее состояние болезненное.

Ночами могут болеть ноги. 

Как выглядит язва при сифилисе?

Прежде всего, следует разобрать, какими бывают сифилитические язвы.

На месте шанкра нарушается целостность покровных тканей.

Образуются красные как сырое мясо, неровные и плотные, различной глубины повреждения, сочащиеся понемногу бесцветной серозной жидкостью.

Язва может не болеть, но выглядит неприятно.

Исключение составляют язвы у основания ногтя (шанкр-панариций).

Язвы сохраняются от трех недель до двенадцати недель, затем исчезают даже без лечения.

Язвы на коже и слизистых при сифилисе вторичном сперва похожи на несколько серых гноящихся пустул, прихваченных одной корочкой.

Иначе выглядят язвы при сифилитической эктиме и рупии.

Они образуются при более тяжелом течении и при рецидивах болезни.

Эктима – язва под корочкой аккуратной овальной или круглой формы с алым припухлым венчиком, увеличивающаяся в стороны как круги на воде. 

Несколько эктим, распадаясь, образуют рупию (язва с несколькими корочками в три-четыре слоя подобно устрице).

Рупия заживает долго, оставляя «на память» грубые келоидные рубцы.

На фоне лечения все кожные проявления (и сыпь, и папулы, и язвы) обостряются, это называют «симптомом воспламенения».

При третичном сифилисе формируются гуммы, приподнятые над поверхностью кожи поверхностные язвы с плотным стержнем, наименее заразные из всех сифилитических язв.

Gumma syphilitica – глубокий сифилид сперва плоский, затем поднимающийся над кожей.

Овальная или шарообразная язва, плотная, но эластичная, поначалу подвижная при ощупывании, не болит.

Цвет тоже постепенно меняется от розового до багрового, с четко очерченными границами.

Гумма способная рассосаться бесследно или распасться.

Она либо подвергается творожистому некрозу, либо вскрывается, распадаясь с кровотечением.

Потом дно язвы становится чистым, гранулирует и заживает с образованием рубца коричнево-бурового оттенка, светлеющего со временем («сифилитическое клеймо»). 

Гумма не болит, если только не образовалась в области нервов.

Возбудителей сифилиса в ней тоже немного, поэтому мазок бывает ложно отрицательным.

Локализация язв при сифилисе меняется на разных стадиях течения.

Первичный сифилис приводит к образованию язв в местах входных ворот инфекции.

В зависимости от пути заражения язвы локализуются на гениталиях, возле ануса и ректально, в ротовой полости и на губах, на пальцах рук.

Также язвы на коже появляются на местах сифилитической сыпи при вторичном и третичном сифилисе.

Язвы во рту при сифилисе

Особое внимание уделяется сифилитическим язвам ротовой полости.

Язвы при сифилисе могут появиться на слизистой рта, по красной кайме губ, на языке и миндалинах.

Ротовая полость может быть входными воротами инфекции, если заражение произошло при поцелуе, бытовым путем (пользование одной посудой), при оральном сексе.

С точки зрения эпидемиолога, такие язвы наиболее опасны, так как это увеличивает риск распространения заболевания.

Пациент может не обращаться за помощью, никак не ассоциируя их с венерическим заболеванием и не соблюдая никаких ограничений поведения.

Как выглядят язвы во рту при сифилисе?

При первичном сифилисе

Твердый шанкр полости рта обычно маленький, чаще атипичной формы.

На губах обычно язвы с бурой корочкой на дне, похоже на герпес или эпителиому.

В углах рта шанкры щелевидные подобно трещинам и заедам.

Однако встречается и классический твердый шанкр, плотный, подвижный, округлый и блестящий как шляпка подберезовика.

Язвы на языке располагаются на кончике или в средней трети, мясистого цвета, блестящие и не вызывающие боли.

На десне полулунная язва ничем не напоминает сифилиду, и заболевание выявляется лабораторным путем, иногда случайно.

Язвенный шанкр миндалин больше эрозивного, дно серое, глотать немного больно.

Голос слегка хрипнет, подчелюстные и шейные лимфоузлы увеличены со стороны язвы.

При вторичном сифилисе

При вторичном сифилисе язвы и эрозии часто появляются во рту, иногда это единственное клиническое проявление сифилиса наряду с розеолами и папулами той же локализации. 

Пустулы, предшественники язв, появляются при злокачественной форме.

Характеристики язвы:

• одиночная;
• глубокая;
• форма разная;
• края подрытые;
• дно гнойное, серое;
• болезненная.

Язвы языка для вторичного сифилиса специфичны, так как на участке его спинки сосочки сглаживаются.

Язва блестящая, розовато-синяя, неправильная по форме, «лоснящаяся», на вид чуть ниже неповрежденных участков.

При третичном сифилисе

Около трети пациентов с третичным сифилисом имеют во рту гуммы или диффузные гуммозные инфильтраты.

Особенности гумм ротовой полости:

• одиночная;
• блестящая;
• по форме подобна кратеру с плотными краями;
• яркая, хорошо кровоснабжается;
• почти не заразна;
• безболезненна;
• активно разрушается с нарушением функций языка, губ, миндалин, неба;
• звездчатые рубцы после заживления.

Наиболее настораживающей перспективой являются деформации костной ткани твердого неба, носа, с появлением полостей в связи с разрушением участка кости.

Может деформироваться язычок миндалин, глоточная стенка, небная занавеска, части языка.

Поначалу язык плотный, красноватый, плохо помещается во рту.

Затем он уплотняется и уменьшается («усыхает»), плохо двигается, что нарушает речь и питание пациента.

Поверхность языка бугриста я трещинами, сосочков нет.

ВИЧ и сифилис: особенности язв

Сифилис может сопровождаться вирусом иммунодефицита человека или совпадать с периодами выраженного снижения интенсивности и напряженности иммунного ответа.

Тогда наряду с прочим, при сочетании ВИЧ и сифилиса язвы имеют некоторые особенности.

Первичный сифилис характеризуется большими, болезненными гноящимися язвами.

Да и сам твердый шанкр также болит и воспаляется из-за присоединения местно стафилококковой инфекции.

Вторичный период почти сразу сопровождается образованием последовательно гнойных пустул, эктим и рупий.

Больные жалуются на зуд, расчесывают язвы срывая корочки, что способствует рецидивам.

Особенно ужасают их пустулы и эктимы на лице.

На третьей стадии гуммы также гигантские со склонностью к быстрому разрушению с образованием рубцов.

При вторичном и третичном сифилисе язвы могут кровоточить.

Язвы при сифилитической пузырчатке

Одним из путей передачи сифилиса является вертикальный.

Плод заражается в утробе, а ребенок, если рождается живым, имеет врожденный сифилис.

Одно из клинических проявлений последнего – сифилитическая пузырчатка.

У младенца на ладонях и подошвах, предплечьях и голени появляются малиновые полусферические пузыри серозного или кровянистого содержимого.

Вокруг пузыря бурый венчик воспаления.

Вскрываясь, пузыри переходят в эрозии или язвы с красновато-малиновым дном, могут кровоточить и покрываться корочками.

К сожалению, такой ребенок нежизнеспособен из-за тяжелых поражений внутренних органов

Дифференциальная диагностика сифилиса

Сифилитические язвы внешне можно перепутать с другими кожными заболеваниями, сопровождающимися изъязвлениями.

Рассмотрим отличия сифилид от язв при мягком шанкре и герпесе, шанкриформной пиодермии.

Мягкий шанкр – отдельное венерическое заболевание – тоже приводит к появлению язв, но при этом отмечаются следующие различия:

• Язвы множественные разной величины (при сифилисе чаще встречаются единичные).
• Язвы болезненны (при сифилисе это редкость).
• Язвы неправильной формы (при сифилисе в основном круглые и овальные).
• Края подрыты (при сифилисе края хорошо очерчены).
• Дно язвы неровное (при сифилисе дно ровное, блестящее, гладкое).
• Соседние лимфоузлы увеличены и болезненны, спаяны, гноятся (при сифилисе лимфоузлы увеличены, но подвижны и не болят).

При герпесе локализация язв будет такой же как при сифилисе.

Но сами язвы не гноятся, болезненные с серозным отделяемым и венчиком воспаления.

Края язвы фестончиковые, очень выражен зуд (при сифилисе встречается только при присоединении ВИЧ), но лимфоузлы зачастую в пределах нормы.

Шанкриформная пиодермия характеризуется наличием уплотнения в основании язвы, по размеру ее превышающего.

Различают эти заболевания по нескольким лабораторным тестам.

Вопрос дифдиагностики очень важен, так как при пиодермии антибиотикотерапия противопоказана.

Лабораторная диагностика сифилиса

При сифилитических язвах или подозрении на венерическое происхождение изъязвлений врач-венеролог захочет выполнить некоторые анализы.

Серологическая лабораторная диагностика использует трепонемные и нетрепонемные тесты.

Первые нужны для получения быстрого скринингового результата.

Население хорошо знает такие анализы крови как:

• «микрореакция на сифилис» (реакция микропреципитации или РМП),
• «быстрый тест» (быстрый плазмареагиновый тест или RPR),
• «реакцию Вассермана» (иммуноферментный анализ с кардиолипиновым антигеном или RW).

Лаборант устанавливает при нетрепонемных тестах реакцию склеивания сыворотки крови пациента с   антигеном.

Скрытый, затянувшийся, протекающий атипично, например, на фоне ВИЧ, сифилис устанавливают при помощи трепонемных тестов.

Также они информативны спустя несколько недель после заражения и позволяют определить стадию заболевания.

Речь идет о таких трепонемных тестах как:

• реакция пассивной гемагглютинации и реакция иммобилизации трепонем (РПГА и РИТ, информативны спустя 8 недель после инфицирования);
• иммуноферментный анализ и реакция иммунофлюоресценции (ИФА антитела IgM, IgG и РИФ, информативны через 3-4 недели после заражения).

С поверхности язв берутся мазки для посева биоматериала и ПЦР.

Посев позволяет обнаружить саму бледную трепонему, проросшую на чашке Петри, метод весьма точен, но требует времени на образование бактериальных колоний.

Стекла также изучаются под микроскопом методом темнопольной микроскопии.

Дело в том, что микроорганизмы рассеивают свет.

Стекло освещается косыми лучами, которые, рассеиваясь, отражаются в специальном объективе.

Трепонема буквально «светится» подвижной спиралькой, так мы видим кружащуюся в воздухе пыль, если на нее попадают косые лучи солнца.

ПИФ (прямая иммунофлюоресценция) применяется для обнаружения бледных спирохет из язв слизистых, в частности при язвах во рту.

Наиболее точным считается метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), при котором обнаруживаются части ДНК возбудителя сифилиса.

ПЦР и посев на флору относятся к контрольным лабораторным тестам, повторяемым неоднократно после выздоровления.

Сифилис: куда обратиться и как лечить

Для пациента жизненно важно своевременно обратиться за медицинской помощью к врачу-венерологу, в КВД.

Лечение длительное и в большинстве случаев эффективное, несколько лет после выздоровления продолжается диспансерное наблюдение.

Именно врач может поставить точный диагноз на основании лабораторных данных и своего клинического опыта, а затем назначить лечение.

Как лечить язвы – определяет венеролог.

Опасно сосредоточиваться на местных проявлениях сифилиса, используя мази, растворы и присыпки без общего антибактериального лечения.

Так симптоматика «забивается», а патологический процесс продолжается.

Приводя к вторичному, третичному сифилису и даже нейросифилису.

Назначаются антибиотики (чаще в инъекциях), и только в сочетании с ним – местное лечение язв.

Вопросы венерологу о сифилисе

Как скоро проходят язвы при правильном лечении?

У сифилитических язв на каждом этапе прогрессирования сифилиса есть свои сроки существования.

Язвы первичного сифилиса существуют от полумесяца до месяца, независимо от лечения, при вторичном – два - три месяца, при третичном гумма существует три-пять месяцев.

Влияние окажет напряженность иммунитета и общее состояние пациента, наличие /отсутствие сопутствующих заболеваний, ранняя диагностика и лечение, особенности штамма спирахеты.

Есть ли болезненность сифилитических язв и когда она появляется?

Обычно сифилиды, к которым относятся и язвы, вполне безболезненны.

Это является одним из диагностических признаков сифилиса.

Хотя при образовании в области нервных стволов и сплетений, при инфицировании другими микроорганизмами, при ВИЧ-позитивном статусе, сифилитической пузырчатке язвы будут болеть.

Умеренно болят эктимы и рупии при вторичном сифилисе, некоторые язвы слизистой языка и глотки.

Опишите заразность язв при сифилисе. Как можно заразиться от язв? Когда они не заразны?

Язвы содержат возбудителей сифилиса, поэтому прямой контакт с ними приводит к заражению.

Наиболее контагиозен пациент с первичным и вторичным сифилисом, а также врожденным сифилисом.

Достаточно прямого бытового контакта с язвой и ее содержимым при условии восприимчивости организма.

Хотя наиболее опасными эпидемиологически считают половой и вертикальный пути.

Наличие презерватива не обеспечивает полной гарантии.

Так как сифилис передается при соприкосновении с кожей (особенно при микротравмах), поцелуях, оральном сексе.

Наименее заразны язвы при третичном сифилисе, так как в гуммах возбудителей очень мало.

Для диагностики сифилиса обращайтесь к автору этой статьи – венерологу в Москве с многолетним опытом работы.